Voorbeeld van een schriftelijk euthanasieverzoek

Ik verzoek mijn arts om euthanasie uit te voeren als ik:

 

...

 

...

 

...

 

 

Ik besef dat het mogelijk is dat mijn euthanasieverzoek niet wordt uitgevoerd, ook al heb ik een schriftelijk euthanasieverzoek opgesteld en heb ik dit verschillende keren met mijn arts besproken.

 

 

Naam:

 

 

Handtekening:

 

 

Datum:

 

 

Tijdig praten over het levenseinde

23